Medicina, sanità, economia

 

Gianfranco Di Felice

 

 
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Si è tutti d’accordo nell’affermare che, in questi anni, si è verificata un’ampia divaricazione tra medicina, sanità ed economia. Ma qual è l’essenza ed il campo d’azione di queste entità? E, soprattutto, qual è il rapporto che intercorre tra loro?

Due branche della scienza hanno la stessa ascendenza etimologica: oikos, “casa” (dei viventi). Si tratta dell’ecologia (logos, “discorso”, ossia scienza che studia il tempo, lo spazio, le relazioni degli esseri viventi) e dell’economia (nomia, “regola”, che studia le regole, e ne esprime i principi, i metodi e i modi di applicazione). L’ecologia si interessa dell’ambiente, in stretta attinenza con la salute dell’uomo. L’economia, attraverso la componente sanitaria, è strettamente connessa anch’essa con la salute dell’uomo. Non c’è dubbio che sanità, intesa come insieme delle pratiche rivolte alla tutela della salute da un lato, ed economia, intesa come regola delle risorse disponibili dall’altro, siano strettamente collegate. Il rapporto tra queste due entità, sanità ed economia appunto, ha subito una notevole variazione dall’antichità ad oggi e ha dato luogo ad una notevole diversità nell’organizzazione sanitaria nelle varie epoche storiche.

Nell’antica Grecia, quella del V secolo a.C., il medico riceveva, in moneta o in natura, un obolo per le cure prestate. Nel Fedone di Platone, Socrate ricorda agli amici di non dimenticare di portare ad Asclepio, divinità della medicina, un gallo. L’obolo, però, era facoltativo, perché il medico che si impegnava a esercitare la sua arte nella parte bassa della città riceveva, in cambio, lo iatrikon, una retribuzione dalla polis. Se i pazienti non erano abbienti, in cambio dello iatrikon il medico poteva barattare l’esenzione dalle tasse o la fruizione del diritto di cittadinanza. L’organizzazione sanitaria era basata sul singolo medico che, sulla conoscenza-esperienza fondava l’arte di “prendersi cura” del malato, di quel malato. Questo, però, portava facilmente a delle anomalie. Pindaro, già nel 474 a.C., denunciava la tentazione del lusso da parte di qualche medico e scriveva “pure il sapere è messo in catene dal guadagno” [1].

Nel Medioevo la medicina passa nelle mani dei monaci che la praticano nei centri di vita monastica. La Regola Benedettina prescriveva “prima di tutto e soprattutto bisogna prendersi cura dei malati”. In cambio della cura era riservato ai chierici il giusto onore. Questo, però, ha condotto a una differenziazione nella pratica riservata al povero e al potente. Ai poveri spettava l’elemosynarius, una sorta di trattamento in modo egualitario, ai potenti l’hospitalarius, trattamento differenziato e personalizzato. I “poveri infermi” erano sistemati nell’hospitium pauperum, gli “ospiti” nell’hospitium hospitum, ma a tutti non venivano lesinate affabilità, benevolenza, larghezza di cure [2]. Da queste poche righe possiamo intravvedere lo sviluppo di due filoni di tipo “economico”. Uno di tipo “monetario”, caratterizzato da contabilità e basato su idee di retribuzione e profitto. L’altro di tipo “etico”, fondata su investimenti lungimiranti e caratterizzata da criteri di buona organizzazione e gestione.

Nel passaggio tra Medioevo e Rinascimento gli ospedali padani e toscani furono sottoposti alla “grande riforma”, che li trasformò da “alberghi dei poveri” a “fabbriche di salute” e che fece entrare, accanto agli “infirmarii” che assistevano gli infirmi, la nuova figura del medico ospedaliero. Questi, oltre al compito di curare,  aveva l’obbligo di diagnosticare e differenziare i “mali interni”, di competenza internistica, dai “mali esterni”, di competenza chirurgica. Importante è anche l’organizzazione dei vari ospedali. Esisteva un Ospedale Maggiore dove venivano accolti gli acuti, suscettibili di guarigione, mentre i pazienti cronici, inguaribili, senza speranza di recupero della piena salute, dovevano essere sistemati negli Ospedali Minori, periferici, decentrati. Questo aspetto amministrativo e gestionale, voluto dalla riforma, che considerava al primo posto la presenza del medico ospedaliero e l’istituzione di una rete di ospedali periferici connessi con il principale, ebbe come centro di grande importanza proprio il territorio milanese. Si trattava di una oculata amministrazione delle risorse disponibili, in un quadro di politica sanitaria adeguato ai tempi [2]. Questa nuova organizzazione portò un grande rinnovamento anche nelle conoscenze scientifiche dell'arte medica. Infatti, proprio in questo periodo prende avvio la storia dell'anatomia umana, con la pubblicazione, nel 1543, dell'opera di Andrea Vesalio. Fino alla pubblicazione di questo trattato, gli anatomici basavano le loro conoscenze sugli scritti di cultori vissuti più di mille anni prima, come quelli del medico greco Galeno, che si era limitato alla dissezione e all'osservazione di organi animali. Vesalio e altri anatomici del Rinascimento fondarono, invece, le loro opere sull'osservazione diretta di cadaveri, ponendo così le basi dell'anatomia moderna. Per inciso, vale qui ricordare che anche lo stesso Aristotele aveva ampliato molto le conoscenze anatomiche sugli animali.

È stata, però la concezione di Adam Smith nel 1776 [3] della “sanità pubblica” come “arte di difesa” di una popolazione considerata dal pensiero economico “ricchezza delle nazioni” a dare il grosso impulso settecentesco agli aspetti della politica e dell’economia sanitaria. Solo una popolazione assistita dal punto di vista sanitario dall’infanzia all’ultimo giorno di vita poteva essere posta al centro dello sviluppo economico delle nazioni. Così, la medicina e la sanità diventavano campi da coltivare con criteri non solo tecnico-scientifici, ma anche etico-economici [2].

In Italia, verso la fine dell’Ottocento, ha preso avvio la diffusione della matematizzazione  della medicina e dell’approccio epidemiologico-statistico, ma anche un più stretto rapporto tra medicina ed economia.  Si deve ad Achille De Giovanni (1838-1916), clinico medico a Padova, il tentativo di rinnovare l’istituzione ospedaliera nel riconoscere che “l’ospedale è un’azienda”. Questo concetto si è affermato nel 1964, quando la commissione per la riforma ospedaliera ha affermato la necessità di “trasformazione dell’opera pia, di stampo crispino in una azienda” [4].

Oggi il concetto di ospedale-azienda è divenuto realtà, ma il buon funzionamento di questa entità non dovrebbe essere fondato tanto su criteri di spesa-ricavo, di numero di prestazioni, secondo un concetto di economia contabile, quanto, piuttosto, in termini di investimento e produzione di salute, secondo criteri di etica economica. Alla base della quale dovrebbero essere posti i concetti di efficienza ed efficacia. Là, dove, per efficienza si intenda “il rendimento di un’attività sanitaria, inteso come rapporto costi/benefici, valutati, questi ultimi, in termini di riduzione della mortalità, della sofferenza e della disuguaglianza di fronte alla malattia”, e per efficacia “l’idoneità della medesima attività a modificare in meglio il decorso di una malattia o la qualità della vita” [2].

Quest’ultima, la qualità della vita appunto, ha assunto un’importanza fondamentale e su lei si è acceso un ampio dibattito. Secondo gli “economisti” è fondamentale la “responsabilità di ciascuno nel far sì che le nostre limitate risorse siano indirizzate là dove esse sono in grado di produrre il massimo bene possibile”, mentre per gli “eticisti” è importante che “quando si distribuiscono risorse sanitarie non si deve discriminare tra i riceventi e, addirittura, non si deve tener conto delle capacità differenziali di trarre benefici dai diversi trattamenti” [5].

In questi ultimi anni, contro il primitivo aziendalismo acritico, applicazione puramente meccanica del modello aziendale, si è andato facendo strada un nuovo criterio che possiamo definire anti-aziendalista, che si riassume nell’affermazione “basta con i budget, pensiamo ai malati”. Alcuni giudicano questa posizione come l’opinione di chi vuol dire “continuiamo a sperperare, a lottizzare, ad alimentare nepotismi e clan, senza ritegno e senza rimorsi!”. In realtà, secondo Vitale “dire che un ospedale non è un’azienda vuol solo dire che il suo obiettivo primario non è economico, ma sanitario e che, in nessun caso e per nessun motivo, l’obiettivo dell’assistenza ai malati deve essere subordinato a ragioni di equilibrio contabile, e che molti principi, valori, metodi del management aziendale sono, in questo settore, fuorvianti, impropri e pericolosi. Ma i budget devono restare, i bilanci devono restare e anzi essere perfezionati (…) e devono restare criteri di verifica economica e di misura dei rendimenti” [6].

Fin qui il rapporto tra le due branche della scienza, sanità ed economia, basato sulla corretta gestione delle risorse che condiziona l’organizzazione del complesso mondo sanitario. Ma esistono anche due figure fondamentali in questo complesso, il medico ed il paziente, che costituiscono l’anima della medicina.

Come abbiamo visto, nel mondo greco antico il medico dispensava la sua “arte” a tutti coloro che ne avevano bisogno, senza distinzione di sorta. Platone afferma che i medici del IV sec. a.C. sapevano curare “non solo per pura pratica e in modo empirico, ma in base ad arte”. Nulla è cambiato da allora nell’anima di questo concetto. Perché la medicina era, è e sarà sempre l’arte che ha per oggetto l’umano ed ha per fine strutturale la cura. Una professione che conosce, per averlo osservato nei casi pregressi, quanto viene mostrato (segni e sintomi) dal suo oggetto (paziente) e che, perciò, è razionale si aspetti anche in futuro. Per meglio dire, essa conosce la natura dell’oggetto in generale, ma deve poi curare l’oggetto particolare, non il corpo in generale, che pure conosce, ma questo corpo individuale. Già Ippocrate sosteneva che la medicina non studia l’uomo in universale, ma “l’uomo rispetto a ciò che mangia e beve e a tutto il suo regime di vita, e quali conseguenze ad ognuno derivino da ogni cosa” (7) e Aristotele “se uno possiede la teoria senza l’esperienza e conosce l’universale, ma non il particolare, più volte sbaglierà la cura, perché ciò cui la cura è diretta è il particolare, non l’universale” [8].

C’è un rapporto, un influsso dell’organizzazione economico-sanitaria su questo rapporto medico-paziente? Sì, certo, esiste, e si sta realizzando nel modo peggiore, perché questa influenza è diventata assillante, distorta, causa di non pochi guasti. Ritengo che attualmente noi medici, educati ad essere, forse un po’ romantici, rispettosi del “giuramento di Ippocrate” e a considerare ancora questa professione, bene o male, una “missione” in cui si esaltano i valori della vita, il rapporto medico-paziente e in cui viene coinvolta la nostra sensibilità, ci troviamo a subire un certo disagio. Se prendiamo ad esempio il DRG, pur avendo tutte le potenzialità per essere un buon sistema per gestire e controllare le spese sanitarie, questo strumento, dopo alcuni anni di applicazione, si è rivelato un sistema utopistico che ha prodotto “una medicina senza anima”, un aumento dei costi sanitari, ed ha ridotto solo apparentemente  le spese. Ritengo che assistere al primato dell’aspetto economico su quello etico, dove il malato è primariamente una percentuale, mezzo per affermare se stessi o pubblicizzare una qualsiasi parte politica, è un palcoscenico dove la nostra recita è veramente senza anima. Ma al di là delle convinzioni personali, non è assolutamente accettabile che la sanità pubblica sia amorale, dove si parla continuamente di “gold standard”, e di soddisfacimento di beni materiali del paziente, dimenticando la nostra cara “pietas”.

La frenetica attività delle nostre corsie e dei nostri ambulatori è spesso un ostacolo, oggi, alla comprensione dei veri problemi dei pazienti, e noi potremo anche stilare con l’aiuto di giuristi, medici legali, avvocati, il miglior modello di consenso informato, ma il paziente farà fatica a comprenderlo o, addirittura, non lo capirà in tutta la sua essenza perché egli, nella situazione attuale, si trova di fronte proprio una “medicina senza anima”.

Mario Colombo ha affermato “Altro tema è quello del coinvolgimento dei medici e degli operatori sanitari a tutti i livelli: è fuor di dubbio che la richiesta di prestazioni sanitarie parte dal medico di medicina generale e viene ulteriormente veicolata dai medici ospedalieri. A questo livello occorre lavorare per ricollocare nella giusta posizione il ruolo della professione sanitaria, da cui passa obbligatoriamente ogni strategia per migliorare l’efficacia del servizio sanitario sia in termini di risultati clinici che di equilibrio gestionale. Non si tratta di ritornare ad immagini romantiche dove il medico di famiglia rappresentava uno dei capisaldi della vita delle varie comunità, dove il rispetto al medico passava anche dal presentarsi alla visita con il vestito nuovo e dopo una attenta cura personale come mi raccontano alcuni anziani conoscenti” [9]. Un’affermazione che lascia intendere quanto sia andato perduto o, meglio, quanto sia stato distrutto dall’ingerenza delle nuove regole sulla centralità del paziente come cittadino malato.

Diventa impellente, quindi, applicare quanto indicato da Vitale, per tornare a dare un’“anima alla medicina” e ripristinare quel rapporto medico-paziente che l’applicazione meccanica del modello aziendale ha alterato. Questo, come premessa per ridurre l’influenza coercitiva dell’economia sanitaria sulla medicina e, nello stesso tempo, per ridurre anche la dissociazione che si è aperta tra etica ed economia che, consolidando una sorta di “mercato della salute”, “contamina ed indebolisce l’imperativo scientifico-morale del medico” [2].

 

Bibliografia

1. Pindaro: Ode Pitica III

2. Cosmacini G.: La medicina non è una scienza. Cortina Editore, Milano, 2008
3. Smith A.: La ricchezza delle nazioni. Newton Compton Editori, Roma, 1976
4. Monod J.: Il caso e la necessità. Mondadori, Milano, 1970
5. Levi Montalcini R.: Elogio all’imperfezione. Garzanti, Milano, 1987
6. Vitale M.: Sanità ed economia. Editoriale. Ca’ Granda, 2003; XLIV: 29-30
7. Ippocrate: Antica medicina. Cap. 2

8. Aristotele: Fedro, 270b5-7

9. Il futuro della sanità lombarda. Milano, 1 dicembre 2008
Gianfranco Di Felice
Milano, 14 aprile 2012
 

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