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Ospedali gestiti da infermieri:

di chi la responsabilità clinica del paziente?

 

 

 
   

Il 6 novembre dello scorso anno il Consiglio di Stato ha rispedito al mittente il testo del regolamento sui nuovi standard ospedalieri, sul quale Governo e Regioni avevano raggiunto l’accordo formale il 5 agosto 2014, dopo anni di tira e molla (il primo testo risaliva ai tempi del ministro Balduzzi), invitando il ministero della Salute a riscriverlo sulla base del suggerimento di introdurre alcune modifiche.

Queste riguardavano soprattutto che venissero messe ben in chiaro le modifiche richieste dalle Regioni e che si posticipasse di un anno l'entrata in vigore del regolamento, indicando non più il triennio 2014/2015 ma quello 2015/2017, in considerazione del fatto che il 2014 era ormai giunto a conclusione.

Incassati i rilievi del Consiglio di Stato, il ministero della Salute ha provveduto alla revisione dell’accordo, ottemperando alla prima richiesta dei magistrati ma non alla seconda, perché ha lasciato immodificate le date di vigenza del provvedimento che restano quelle del triennio 2014/2016. Tant’è che la prima scadenza contemplata, quella prevista al comma 2 dell’art. 1 che prevede che le Regioni adottino provvedimenti per la riduzione degli standard di posti letto al 3,7 per mille entro il 31 dicembre 2014, è di fatto già scaduta.

In questo nuovo piano, che sarà pubblicato a breve in Gazzetta Ufficiale, forte perplessità ha fatto sorgere il taglio di ben 3000 posti letto. Ma un ulteriore punto negativo è rappresentato dalla decisione di prevedere ospedali cosiddetti di comunità, gestiti dagli infermieri. Queste strutture avranno dai 15 ai 20 posti letto e l'assistenza medica dovrebbe essere assicurata da medici di medicina generale o da pediatri o da altri medici dipendenti o convenzionati con il Ssn, secondo criteri che saranno scelti a livello locale. Questi ospedali faranno capo ai distretti sanitari. Nel Piano generale, gli ospedali saranno divisi in tre livelli a seconda della complessità della loro organizzazione: quello di base, con un bacino d'utenza tra gli 80.000 e 150.000 abitanti, il primo livello tra gli 150.000 e i 300.000 abitanti e il secondo livello tra i 600.000 e 1.200.000 abitanti.

A proposito  della riorganizzazione ospedaliera con gestione infermieristica è importante valutare ogni singola situazione. Bisogna capire in primis cosa si intende per "gestione degli infermieri" perché, per alcuni aspetti, in molti ospedali già funziona così. Il problema non è chi gestisce, ma chi si assume la responsabilità ultima dei sistemi assistenziali, di diagnosi e cura. E questo aspetto, con l'ordinamento attuale, non può che essere del medico. La questione, dunque, non è tanto strutturale, quanto di ordinamento. È certamente possibile valorizzare la capacità degli infermieri di gestire alcuni aspetti del processo ma, il punto fondamentale è definire dove finisce la loro responsabilità. E questo limite chi lo decide? il tecnocrate, l'amministratore, la singola regione, una legge? Quello che può derivarne è il caos, perché ormai le tecnocrazie regionali stanno vivendo un delirio di onnipotenza gestionale. Il vero problema è rappresentato dalla figura professionale che assumerà la responsabilità della condizione clinica del paziente. Inoltre, non si può trascurare che un paziente con patologia cronica non è sempre più semplice da gestire di un paziente con patologia acuta. E, allo stato attuale,  l'ordinamento attribuisce sempre al medico la responsabilità clinica.

Vediamo nei particolari i punti del nuovo piano di riordino.

Riduzione di 3.000 posti letto - La riscrittura del ministero non ha cambiato la sostanza delle norme e delle indicazioni dalle quali il Governo, come scritto nella relazione tecnica ai nuovi Lea, si aspetta una riduzione di 3mila posti letto in base ai nuovi standard del 3 per mille per gli acuti e dello 0,7 per mille per la lungodegenza e riabilitazione.

Tasso occupazione al 160 per mille e degenza media sotto i 7 giorni - Nelle previsioni del regolamento sono presi in considerazione anche il ritocco del tasso di ospedalizzazione fissato in 160 per mille - dei quali il 25% dedicato ai ricoveri in day hospital (indicati anche per disciplina e specialità clinica) - e l’indice di occupazione dei posti letto che si dovrà attestare sul valore tendenziale del 90% con una durata di degenza per i ricoveri ordinari inferiore mediamente ai 7 giorni.

Case di cura private - Dal 1 gennaio 2017 non potranno più essere accreditate quelle con meno di 60 letti per acuti - fanno eccezione le monospecialistiche che saranno oggetto di valutazioni delle singole regioni -. Questo sarà un traguardo da raggiungere gradualmente, prevedendo una finestra temporale fino a una data ben definita, per consentire alle case di cura più piccole della stessa regione di raggrupparsi, così da superare la soglia minima per l’accreditamento. In ogni caso restano fuori dalla partita le case di cura con meno di 40 letti che non potranno essere prese in considerazione per i raggruppamenti e con le quali non si potranno in ogni caso fare più convenzioni a partire dal 1 luglio 2015.

Tre livelli di ospedale - Dalla classificazione degli ospedali per complessità e intensità di cura dividendoli in 3 livelli: di base, con un bacino d’utenza tra gli 80.000 e 150.000 abitanti; di 1° livello tra gli 150.000 e i 300.000 abitanti e di 2° livello tra i 600.000 e 1.200.000 abitanti.

Soglie minime per volumi ed esiti - Andranno prese in considerazione le “soglie minime” per volumi ed esiti delle cure ospedaliere, sia nel pubblico che nel privato accreditato, quali indicatori cogenti per il processo e la conferma degli accreditamenti e l’eventuale riconversione della rete ospedaliera regionale.

Clinical governance - Vengono rimodulati gli standard di qualità per i singoli presidi basati sulla clinical governance, dalla gestione del rischio clinico alla formazione del personale e alla valutazione della qualità delle cure.

Standard e reti - Vengono ridefiniti gli standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali dei presidi e quelli specifici per le alte specialità. Nascono le “reti ospedaliere” per le grandi patologie, dall’infarto all’ictus, ma anche per le malattie rare, l’oncologia e la pediatria. In tutto 10 reti ospedaliere dedicate per ottimizzare la risposta terapeutica e assistenziale per altrettante aree terapeutiche.

Infarto, traumi e ictus e il fattore “tempo - Vengono indicati alcuni riferimenti precisi solo per le reti cosiddette “tempo dipendenti”, cioè quelle patologie nelle quali il fattore tempo è fondamentale per la riuscita degli interventi. Ne sono state individuate tre: quella per l’emergenza cardiologica (infarto), quella per i traumi e quella per l’ictus.

Una nuova rete d’emergenza - Vengono ridefiniti i criteri per l’intera rete dell’emergenza urgenza, dal 118 ai punti di primo intervento, fino alla definizione dei diversi tipi di Pronto soccorso, sia per bacini di utenza che per tipologia geografica del sito, prevedendo indicazioni specifiche per le sedi ospedaliere in zone particolarmente disagiate. Individuati i diversi livelli di DEA - 1° livello “Spoke” e 2° livello “Hub” - e i rapporti con la continuità assistenziale.

Ospedali gestiti dagli infermieri - L'ultimo capitolo del regolamento è dedicato agli ospedali di comunità, nell’ambito del processo di integrazione ospedale territorio per garantire la continuità delle cure e dell’assistenza. L’ospedale di comunità, al quale è affidato il compito di “interfacciarsi” con l’ospedale ordinario per la presa in carico di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che, per impedimenti di varia natura (logistici o familiari), non possono essere erogati a casa del paziente. Questi ospedali, dei quali abbiamo già detto, saranno gestiti dagli infermieri, avranno dai 15 ai 20 posti letto e l’assistenza medica sarà assicurata da medici di medicina generale o pediatri o da altri medici dipendenti o convenzionati con il Ssn secondo modalità scelte localmente. A livello gestionale questi ospedali faranno capo ai distretti sanitari.

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