Il concetto di Qualità

 

Gianfranco Di Felice

 

 

 


 

 

 

 

 

 

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Ovunque ci avviciniamo, oggi, il nostro universo sanitario è dominato dai grandi discorsi sulla Qualità. Tutti se ne riempiono la bocca. Ma, cos’è la Qualità? Credo che se ponessimo questa domanda a un gruppo di operatori sanita-

ri, probabilmente non otterremmo risposta o, forse, ognuno ci darebbe una sua definizione, diversa da quella degli altri.

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In realtà, non è semplice racchiudere in una frase il concetto di Qualità. Questo perché il nostro mondo occidentale è dominato da una cultura che, fin dall’origine, è intrappolata nell’antinomia fra Qualità e Quantità. È questo che rende disperato il tentativo di “misurare” – perché di questo si tratta – il concetto di Qualità. Fino a farcelo apparire come la quadratura del cerchio. A questo si aggiunga la ben nota nostra tendenza ad una sorta di pesantezza verbale che nasce, però, da una assoluta superficialità di pensiero. Tendenza, questa, che ostacola la promozione di qualsiasi definizione con parole semplici. Mi riferisco a quella tendenza che è stata indicata, in maniera forse un po’ colorita, come “sindrome di diarrea della parola accompagnata da stipsi del pensiero”.

Ci sono quattro modi per elaborare una definizione. Imporre un proprio punto di vista, con “la definizione secondo il signor …”. Trovare un consenso generale sul significato della parola, mettendo insieme un panel di esperti internazionali. Raccogliere un certo numero di definizioni preconfezionale da altri, individuare le parole chiave più utilizzate e comporre una definizione di sintesi. Infine, confrontarsi all’interno di un gruppo omogeneo (per professione, attività, ecc) per trovare un consenso su una definizione di Qualità legata al proprio ambito lavorativo.

Il primo modo è quello tipico delle definizioni generali di Qualità, dettate da persone spesso in competizione fra loro. Essere il “padre” di una defini-

zione stimola il narcisismo e attribuisce all’operatore un prestigio che fa lievitare il compenso della consulenza. Klazinga riporta un elenco di esempi.

·       Fitness for use: il grado in cui il prodotto risulta utile con successo per i fini di chi lo usa per tutto il tempo che lo usa

·       La conformità ai requisiti

·       Il grado prevedibile di uniformità e affidabilità a bassi costi e adattato al mercato

·       Soddisfare le richieste dei consumatori

·       La Qualità del prodotto e del servizio si possono definire come l’insieme globale delle caratteristiche del prodotto e del servizio, costituiti da marketing, ingegnerizzazione, produzione e mantenimento mediante i quali il prodotto e il servizio incontrano le attese del consumatore

Qui la definizione di Qualità si basa sulla presa sul “mercato”.

Nel 1981 Pirsing ha coniato la seguente definizione

·       La Qualità è una caratteristica del pensiero e una parola che viene riconosciuta attraverso un processo intuitivo. Poiché le definizioni sono il prodotto del rigido pensiero formale, la Qualità non può essere definita.

Pirsing, professore di filosofia in un college americano, ha risentito del suo inserimento in una società americana profondamente improntata alla quantità e alla produttività. Pertanto, la Qualità è, per lui, un concetto ad elevato contenuto di astrazione, come la bellezza o l’amore.

Nel 1980 anche Donabedian ha fornito una sua definizione della Qualità dell’assistenza medica, identificata come

·       La capacità attesa di raggiungere i più grandi benefici netti possibili in base alle valutazioni degli individui e della società.

Secondo questa definizione, la Qualità sarebbe una proprietà, una caratteristica  di qualche cosa o, piuttosto, una capacità di fare qualche cosa. Si delinea, con questa definizione, la possibilità di contrapporre al concetto di Qualità statica quello di Qualità dinamica. È in questo dualismo, in questa antinomia che si “misura” la Qualità. Non possiamo non vedere come da questa definizione si renda evidente quanto un approccio statico, meccanicistico sia, di per sé, riduzionistico. Questo, in verità, era già stato rilevato da Cyert nel 1975.

·       Il primo passo è misurare tutto ciò che è facilmente misurabile. Va bene finché va.

·       Il secondo passo è non prendere in considerazione tutto ciò che non può essere misurato o attribuirgli un valore quantitativo arbitrario. È una pratica artificiosa e fuorviante.

·       Il terzo passo è supporre che ciò che non può essere facilmente misurato è veramente poco importante. Vuol dire essere ciechi.

·       Il quarto ed ultimo passo è dire che ciò che non è facilmente misurabile veramente non esiste. Questo è un suicidio".

Il secondo modo è quello adottato dall’organizzazione che ha dato origine alla definizione delle norme ISO. La norma ISO-8402 del 1986 recita

·       La Qualità è la totalità delle caratteristiche di un'entità che si fondano sulle sue capacità di soddisfare dei bisogni predefiniti e impliciti.

Identico è stato l’approccio tenuto dall'American MedicaI Association che, nel 1986, ha raggiunto un consenso sulla Qualità dell'assistenza sanitaria che dovrebbe avere le seguenti caratteristiche

·       La produzione di  un miglioramento ottimale delle condizioni di salute

·       La promozione dello stato di salute e la prevenzione delle malattie

·       La fornitura di assistenza in tempi utili

·       La ricerca e il rilascio del consenso informato dei pazienti

·       Il comportamento in base ai principi accettati dalla scienza medica

·       Il produrre assistenza con empatia

·       L’uso della tecnologia in maniera efficiente

·       La documentazione delle prestazioni in maniera tale da consentire una peer review.

A questa complessa definizione Steffen, nel 1988, ha aggiunto

·       La valutazione di obiettivi e valori del paziente.

Il terzo modo è stato messo in atto da Klazinga che, nel 1996, ha analizzato 100 definizioni, che ha raggruppato in 8 categorie

·       Scala di Qualità

·       Natura dell’oggetto valutato

·       Destinatari dell’assistenza

·       Assistenza sanitaria orientata su obiettivi

·       Rapporto rischi-benefici

·       Specificità dei risultati

·       Ruolo e le responsabilità

·       Vincoli tecnologici e conoscenze scientifiche

Da questi presupposti è stata assemblata la definizione

·       La Qualità dell’assistenza sanitaria è il grado in cui i servizi sanitari per gli individui e le popolazioni aumentano la probabilità di raggiungere i risultati desiderati in termini di salute e sono coerenti con le migliori conoscenze professionali.

Il quarto modo è trovare il consenso all’interno di una popolazione di utenti. Andrea Gardini così si esprime:

Nelle mie attività di formatore di/per/con gruppi di lavoro e apprendimento sulla Qualità dell'assistenza sanitaria mi trovavo spesso di fronte a difficoltà di comprensione della parola "Qualità", seguita o no da frasi come "dell'assistenza sanitaria", "dell'assistenza al malato con AIDS", "dell'assistenza al paziente pediatrico, chirurgico, ecc.".

Vere e proprie disfide di Barletta si instauravano in aula sul problema delle definizioni. Né io potevo risolvere il problema in maniera autoritaria imponendo la definizione di Donabedian o dell' AMA.

Bisognava prendere atto che una definizione di una singola persona su un tema così pregnante faceva parte del suo essere, e una definizione diversa lo poteva mettere pesantemente in discussione e per far prevalere la propria definizione, era disposto a tirare fuori non metaforici artigli.

Ognuno costruisce una definizione di Qualità del proprio lavoro attraverso anni di battaglie, delusioni, fatiche e sudore, tanto che questa convinzione gli resta appiccicata come singolo, per sempre. È giusto quindi che ciascuno abbia una "sua" propria definizione di Qualità dell'assistenza sanitaria, perché fa parte della propria esperienza che è buona comunque, per lui. Passare da un lavoro fra singoli associati a un lavoro di équipe di singoli integrati significa però anche condividere alcune definizioni, prima quella di "Qualità" del proprio lavoro.

Ho così proposto, nei miei corsi di formazione sulla Qualità dell'assistenza sanitaria, una variante alla spesso ormai troppo rituale presentazione iniziale di tutti con il docente: faccio precedere la presentazione individuale da una riflessione silenziosa dei singoli sulla propria definizione di Qualità dell'assistenza sanitaria e la faccio scrivere su un foglio di notes. Poi faccio presentare ciascuno con nome, cognome, qualifica, breve curriculum e propria definizione di Qualità dell' assistenza sanitaria. lo segno le parole chiave della definizione di Qualità di ciascuno su una lavagna a fogli mobili. Alla fine ottengo da 15 a 25 serie di parole chiave sulla Qualità, espresse dai singoli. Le parole che sono state dette più volte costituiscono la definizione principale, le altre quelle secondarie. Nell'intervallo i discenti vanno a prendere il caffé; io faccio una sintesi delle parole e propongo una bozza di definizione, sulla quale dopo il caffé si discute, la si integra, si tagliano o si aggiungono dei pezzi, fino, a raggiungere un consenso. Quella definizione di Qualità dell'assistenza sanitaria così ottenuta viene paragonata alle definizioni in letteratura, diventa il primo lavoro comune del gruppo di partecipanti al corso, è la definizione di Qualità alla quale tutti possono fare riferimento per il tempo limitato del corso e che tutti si porteranno a casa con l'avvertenza di avere la disponibilità a discuterla con i propri colleghi, che fanno parte di un altro "sistema", non avendo preso parte alla discussione d'aula e che, quindi, possono avere un'altra idea di "Qualità", perfettamente lecita. Ciò dimostra anche a loro che si può, nonostante le differenze, lavorare assieme e ottenere dei risultati soddisfacenti per tutti. Poi il corso può cominciare veramente.

Per concludere, le definizioni imposte da un singolo autore ci saranno sempre ma, oltre a rappresentare la soddisfazione di un bisogno di narcisismo, sono e restano l’espressione di una mente sola. Il lavoro di équipe, invece, ha una resa sicuramente più interessante e di grande utilità. Perché, in questo ambito, le definizioni di sintesi della letteratura sono certamente un metodo scientifico, accurato, mentre quelle di reparto hanno il pregio di spingere ad iniziare non solo a lavorare insieme, ma anche a pensare in gruppo.

Gianfranco Di Felice
Milano, 26 aprile 2012
 

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