Responsabilità professionale in Medicina

 
Il Consenso e l’Atto Medico in caso di pericolo di vita:

quale limitazione sulla necessità di intervento da parte del Medico sul paziente incosciente?

 
di Simonetta Passarani
 

Introduzione

Il bene “Salute” ha la particolare caratteristica di essere un bene di stock, soggetto ad incertezza e di non poter essere scambiato direttamente. Ad ogni sua variazione in senso di riduzione (anche percepita) che porti alla consultazione del medico consegue l’istaurarsi di un rapporto di agenzia tra il medico curante ed il paziente. L’atteggiamento tradizionale verso il medico sta cambiando, e tra paziente e medico si instaura un contratto di fornitura diretta o indiretta delle prestazioni sanitarie. Il rapporto di agenzia che si costituisce è particolare: il medico mette a disposizione la propria competenza professionale per tradurre lo stato di bisogno del paziente in “diagnosi” e una conseguente domanda di prestazioni [1].

La prestazione professionale del medico, intesa come oggetto del contratto tra le due parti interessate, è caratterizzata da un delicato equilibrio di diritti e doveri che rispecchia anche le problematiche legate all’asimmetria informativa. Il medico è la persona che agisce in nome e per conto del paziente prestando la propria opera intellettuale sulla base delle norme deontologiche che regolano l’esercizio della professione medica. L’oggetto del contratto è una prestazione d’opera intellettuale (art.2229 c.c. e art.2230 c.c.), e in esso intervengono vari elementi caratterizzanti il comportamento delle parti:

fiducia (art.2237 c.c.) espressa dal pieno affidamento del paziente al professionista;

diligenza (art.1176 c.c.) intesa come precisione, passione, stima e onore nell’adempimento dell’atto medico;

prudenza come contrazione di “previdenza” del medico che opera con grande attenzione nell’agire sempre nel rispetto di norme già fissate, senza mai dare contributo personale o particolare che risponda a scarsa accuratezza o attenzione;

perizia nel principio del “sapere e del saper fare”, del medico che, cosciente dei propri limiti dopo aver dato prova delle proprie capacità durante la vita universitaria e successivamente, deve saper fare soltanto ciò che ha acquisito come esperienza propria;

variabilità delle prestazioni che si inseriscono in contesti sempre diversi e spesso imprevisti, di difficile predeterminazione;

La formalizzazione dell’atto medico è basata sui principi di fiducia, diligenza, tecnica, discrezione e segretezza, inoltre costituisce la base del complesso capitolo riguardante la “responsabilità professionale”. Il medico deve conoscere bene le conseguenze del proprio operato; deve essere in grado di prevedere il prevedibile secondo umana certezza in base alle proprie conoscenze, alla propria esperienza professionale e all’ EBM (evidence based medicine). Sulla base di considerazioni medico-legali l’obbligazione contrattuale interessa i mezzi e non i risultati, poiché la “guarigione” intesa come bene salute in senso stretto, resta fuori dall’obbligazione del medico. Il medico ha l’obbligo di agire con prudenza diligenza e perizia, il paziente ha la facoltà di recedere il contratto quando viene meno il rapporto di fiducia (art.2237 c.c.).

Per riconoscere l’esistenza di una responsabilità di tipo penale, civile o disciplinare, è necessario che sussistano alcune particolari condizioni:

1) l’azione o l’omissione da parte del medico rientra nell’ambito della colpa (condotta professionale colposa) che considera l’evento anche se prevedibile non voluto dall’agente e dovuto a negligenza imprudenza o imperizia (art.43 c.p.);

2) oltre l’azione colposa è necessario che si verifichi un danno al paziente obiettivamente dimostrabile. Danno di rilevanza giuridica, inteso come qualsiasi variazione in senso peggiorativo dell’integrità fisica psichica e sociale della persona;

3) l’esistenza di un rapporto di causa effetto tra l’azione od omissione colposa del medico e l’evento dannoso.

La lesione personale deve essere intesa come “danno”, la modificazione peggiorativa di rilevanza giuridica dello stato anteriore della persona.

Il codice penale tutela l’integrità fisico-psichica della persona, la cui incolumità costituisce un bene non soltanto del singolo, ma anche della collettività. La lesione personale che limita direttamente o indirettamente l’attività del singolo nell’ambito dei rapporti sociali rappresenta non soltanto un danno individuale, ma anche un danno indiretto di interesse collettivo.

L’art.32 della Costituzione recita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (...)”.

In sede civile il danno può derivare dall’inadempimento di una obbligazione avente per oggetto una determinata prestazione (danno contrattuale) oppure da un fatto umano diverso (danno extracontrattuale) che lede un diritto assoluto cioè quello dell’integrità personale. Qualsiasi atto illecito doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che l’ha commesso al risarcimento del danno stesso (art.2043 c.c.).

Mentre la responsabilità penale del medico per un danno arrecato è limitata alla sola colpa grave (art.2236 c.c.), le responsabilità civile e disciplinare non esimono il medico dall’obbligo di osservanza di tutti i principi regole e consuetudini che secondo scienza e coscienza regolano l’esercizio della sua funzione.

L'atto medico

Ogni atto medico ha il fine di mantenere e migliorare la salute e la validità del soggetto. La salute è intesa come armonico equilibrio anatomico funzionale e psichico, è la premessa indispensabile dell’efficienza e del vivere con piacere. Alla base del rapporto medico paziente c’è l’atto medico che ispirandosi ai principi di carattere costituzionale, è regolamentato dalle fonti del diritto e dal codice di deontologia medica.

Il codice di Deontologia Medica è stato pubblicato per la prima volta nel 1912 dall’Ordine dei medici di Torino. Nel 1948 la Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici promuove un referendum tra i medici italiani in vista della redazione di un Codice Deontologico nazionale. Il 7 gennaio 1978 per la prima volta viene approvato dal Consiglio Nazionale dell’Ordine dei medici il "Codice di Deontologia Medica" (CDM) che viene continuamente rivisto e aggiornato. Attualmente in vigore il nuovo CDM integrato il 23 febbraio 2007. Il CDM rappresenta un corpus di regole predeterminate di autodisciplina della professione, vincolanti tutti gli iscritti all’ordine che devono adeguare a quelle norme il loro comportamento [2]. Il CDM, si limita a stabilire, con chiarezza, quali siano i suoi contenuti e i suoi ambiti di applicazione, senza preoccuparsi di elaborare una definizione della deontologia medica.

Il principio recepito dalla deontologia è che al medico si chiede di improntare sempre la propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona, e che ogni atto medico è comunque subordinato all’art.32 della Costituzione sulla libertà di rifiuto da parte del paziente, all’art.50 c.p. sul consenso dell’avente diritto, all’art.51 c.p. sull’esercizio di un diritto o adempimento di un dovere, e all’art.54 c.p. sullo stato di necessità. Ogni trattamento è soggetto alla regola del consenso informato secondo cui il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente (art.32 del CDM). La facoltà di curare non può prescindere dal consenso del paziente, o di chi ne rappresenta il tutore legale in caso di minore o inabile.

Il consenso deve essere espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge. In caso di documentato rifiuto di persona capace di intendere e volere il medico deve desistere dai consueti atti diagnostici e/o curativi non essendo consentito alcun trattamento contro la volontà della persona.

Esistono delle condizioni particolari in cui l’atto medico può prescindere dal consenso, anche se in alcuni casi possono sorgere conflitti di interesse. Un esempio è rappresentato dalle vaccinazioni obbligatorie, per la cura di malattie infettive, o altamente diffusive o malattie mentali che possono per la condotta del paziente causare danno alla collettività. In quest’ultimo caso è previsto un trattamento sanitario obbligatorio che richiede che venga seguita una particolare procedura per poter eseguire un TSO (trattamento sanitario obbligatorio). 

Nel nuovo CDM integrato il 23 febbraio 2007 queste particolari condizioni sono previste negli articoli:

- Art.8: obbligo di intervento

Il medico, indipendentemente dalla sua abituale attività, non può mai rifiutarsi di prestare soccorso o cure d'urgenza e deve tempestivamente attivarsi per assicurare ogni specifica e adeguata assistenza.

- Artt.33-34: informazione al cittadino e a terzi

Allorché si tratti di minore, di interdetto o di inabilitato, il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale. In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l'autorità giudiziaria.

- Art.36: assistenza d'urgenza

Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare l'assistenza e le cure indispensabili.

- Art. 39: assistenza al malato a prognosi infausta

Il medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psichico­fisiche e fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico.

- Art. 74: trattamento sanitario obbligatorio e denunce obbligatorie

Il medico deve svolgere i compiti assegnatigli dalla legge in tema di trattamenti sanitari obbligatori e deve curare con la massima diligenza e tempestività la informativa alle autorità sanitarie e ad altre autorità nei modi, nei tempi e con le procedure stabilite dalla legge, ivi compresa, quando prevista, la tutela dell'anonimato.

Ogni medico indipendentemente dalla sua funzione deve, in qualunque luogo o circostanza, prestare le cure di urgenza a persona in pericolo immediato, per la quale non sia possibile assicurare tempestivamente altra assistenza. Il medico, indipendentemente dalla sua abituale attività, non può mai rifiutarsi di prestare soccorso o cure d'urgenza e deve tempestivamente attivarsi per assicurare ogni specifica e adeguata assistenza (art. 593 c.p.).

Tutte quelle circostanze in cui sussiste un pericolo di vita con alterazione della coscienza rendono lecita la libera iniziativa del medico in quanto sussiste lo stato di necessità di salvare un paziente da un imminente pericolo di vita non altrimenti evitabile e la impossibilità di ottenere dal paziente il consenso.

Si è andato sempre di più affermando il convincimento che i valori morali, la logica delle leggi e il rispetto della persona rappresentano il patrimonio della nostra civiltà e devono conciliarsi tra di loro per convergere in un’etica della salute e delle scienze della vita.

La bioetica

Il criterio di giustizia richiama la visione finalistica della natura con l’intento di perseguire scopi esclusivi in difesa della vita, nella tutela della salute fisica e psichica dell'Uomo e nella necessità del sollievo della sofferenza. La disciplina razionale registra un accordo sulla imprescindibilità e sulla irrinunciabilità del riferimento alla giustizia quale criterio etico per la ripartizione e regolazione delle risorse (scarse) agli individui beneficiari [3].

Il termine Bioetica (Bios=Vita; Ethos=etica) compare nel 1971, nel titolo del libro pubblicato dall'oncologo V. R. Potter: “Bioethics: bridge to the future". Indica una nuova disciplina che, di pari passo allo sviluppo delle scienze mediche e biologiche e all’emergere di un interesse morale generale non più confinato alla sfera privata, ha la finalità della riflessione etica nell’area della biomedicina [4].

Ogni singola questione biologica deve essere oggetto di studio e di riflessioni ed è compito della Bioetica integrare il pensiero di filosofi, teologi, moralisti, giuristi, biologi, genetisti, medici, tecnici di varie branche, nella consapevolezza della positività di un atteggiamento critico nei confronti della scienza e della tecnologia.

È indispensabile conciliare la libertà e gli obiettivi della ricerca, nonché i rilevanti interessi economici emergenti, con la dignità e i diritti della persona. Dignità e diritti derivano, oltre che da leggi in vigore, dall'eredità morale e, spesso, dalla cultura religiosa. È auspicabile, quindi, che le nuove leggi in campo biomedico, riguardanti la vita sul pianeta, siano scritte con riferimento ad una etica della salute e delle scienze della vita, comune alle diverse convinzioni morali e religiose, e che rappresentino una guida alle scelte politiche e legislative.

Nel dibattito bioetico il rapporto medico-paziente è orientato alla strategia del consenso informato, in cui il paziente viene edotto dal medico sulla sua condizione clinica riferita ad una strategia diagnostica e terapeutica. In questo contesto si inserisce l’art. 19 del CDM (03/10/1998) sul rifiuto d’opera professionale (Il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita). Il concetto di equità nella politica sanitaria è orientato verso il raggiungimento di standard assistenziali garantiti a tutti, la medicina non deve esser chiamata per sconfiggere le malattie, ma per perseguire obiettivi “possibili” incrementando l’attenzione sull’aspetto diagnostico piuttosto che su quello terapeutico.

Campi di interesse della Bioetica sono: Vita, Salute, Malattia, Morte, Ecologia. I temi di riflessione sono vasti e spaziano dalla fecondazione assistita, aborto, trapianti d’organo, eugenetica, sperimentazione clinica (clonazione, manipolazione del genoma umano), eutanasia, cure palliative, accanimento terapeutico, salvaguardia dell’ambiente in cui si svolge la vita.

I soggetti più vulnerabili come l’embrione e il feto, i poveri ed emarginati, i malati cronici terminali sono oggetto di attenzione della bioetica contrapponendosi ai criteri di scelta strettamente economici, attuando l’ordinamento giuridico italiano che non riconosce al soggetto il diritto di disporre pienamente della propria vita. Il principio di autodeterminazione e di consapevolezza delle cure mediche, già consolidato nel campo del diritto con il “consenso”, si amalgama con quello della bioetica: caso emblematico di una sentenza emanata il 3 aprile 97 da un pretore di Roma che ha ritenuto legittimo il comportamento dei medici di un ospedale romano che, rispettando la volontà di un paziente testimone di Geova che rifiutava la emotrasfusione, hanno sospeso la terapia trasfusionale causandone il decesso [5].

In Italia, i notevoli cambiamenti democratici ed epidemiologici avvenuti nell’ultimo secolo hanno messo in crisi il modello assistenziale statale creato fin dagli anni ’50, e la spesa per ricoveri e cure ad alta tecnologia percorre un binario parallelo. Il significato dell’efficienza in campo medico si colloca in un rapporto ottimale tra quantità e qualità, e la sfida è quella di una più equa distribuzione delle risorse. Le scelte economiche non possono essere disgiunte da quelle organizzative, e il medico si affida alle linee-guida con la percezione di essere a posto con la propria coscienza anche se il caso da lui trattato non è stato oggetto di particolare riflessione o approfondimento6. La scienza medica si affida quasi interamente alla tecnologia, della quale sicuramente non si può fare a meno, ma allontana l’uomo in quanto “essere”. Il rapporto che lega un medico al singolo individuo malato è caratterizzato da una atmosfera di sentimenti percepiti che influenzano le azioni, qualcosa di più di un numero per esprimere la clinica. Tuttavia le linee guida nate da sani principi di standardizzazione di comportamenti clinici corretti, rischiano di distorcere il comportamento operativo del singolo medico che, si trova nella difficile situazione di dover scegliere quali sono gli strumenti migliori da mettere in atto secondo scienza e coscienza.

Il caso

Un paziente in cura dal cardiologo fin dalla nascita per una patologia congenita cardiaca che registra in letteratura una mortalità del 50% a 25 anni di vita, giunto all’età di 48 anni in discrete condizioni di vita (paziente autonomo nella vita quotidiana e nella cura della propria persona) improvvisamente accusa una paralisi che lo inabilita gravemente. Recatosi in ospedale viene diagnosticato un ascesso cerebrale. La patologia congenita cardiaca è molto grave tuttavia i medici decidono di operarlo lo stesso. Il paziente acconsente perché non vuole rimanere paralizzato, piuttosto preferisce morire. Fortunatamente l’intervento ha buon esito e il paziente torna a casa senza nessuna sequela neurologica, felice di poter riprendere la vita quotidiana con i suoi cari anche se è ben consapevole della sua malattia di base. Sfortunatamente, dopo un periodo non breve (qualche mese), il paziente torna ad accusare sintomi diversi dal solito, per questo si rivolge al pronto soccorso. I medici del pronto soccorso, conoscendo il caso, lo affidano immediatamente alle cure dello specialista, che lo ricovera nel suo reparto. Durante la degenza il paziente si aggrava a tal punto da divenire incosciente. Viene rianimato e trasferito nel reparto di Rianimazione. Tra i medici del reparto nascono polemiche sulla opportunità di utilizzo di risorse per un paziente considerato, in base ai dati disponibili in letteratura, giunto ad una condizione considerata terminale. Tuttavia le cure rianimatorie proseguono nei giorni successivi e, finalmente dopo circa 20 giorni il paziente riprende le funzioni vitali come prima dell’accaduto. Dopo un periodo di degenza in reparto il paziente può essere dimesso con terapia domiciliare e con i soliti controlli ambulatoriali. Il caso, ritenuto del tutto eccezionale, e il relativo Case Report è stato accettato per la pubblicazione da una rivista internazionale.

L'analisi bioetica

Prendendo riferimenti dal metodo di lavoro che tiene conto della logica e della realtà integrale nel complesso della sanità si valutano gli obiettivi in chiave metodologica per una lettura “etica” della situazione.

Il caso descritto può essere analizzato nelle quattro fasi del giudizio etico:

1) l’atto: il frutto di una scelta deliberata della volontà del paziente che, su principi di fiducia, affida la propria vita al medico che a sua volta, agisce prestando la propria opera intellettuale sulla base delle norme deontologiche. Di una domanda singolare, basata sui principi di etica, e che espone il medico alla propria “responsabilità professionale” in antitesi con le scelte economiche e organizzative e non convalidata dalle linee-guida;

2) le intenzioni: la contestazione in sede penale delle decisioni prese dal medico se il paziente non avesse ricevuto le cure necessarie, indipendentemente dal loro esito.

3) le circostanze causali, spaziali, temporali e modali dell’atto: la disponibilità della rianimazione in tempi brevi e le circostanze particolari (il paziente era noto all’ambiente medico) hanno permesso una particolare efficienza nella prestazione sanitaria.

4) il giudizio etico.

I dubbi sull’esito delle manovre, che in caso di esito infausto, sarebbero state comunque  supportate dalla letteratura, ma che in un’ottica di strategia preventiva non rientrano nello studio della programmazione “domanda-offerta sanitaria”.

In condizioni estreme in cui il rischio di morte è estremamente elevato ogni minuto perso può essere fatale, questo è uno dei casi in cui il medico può operare senza il consenso, anzi può essere perseguito se non interviene con le cure. I tempi degli eventi, che quando sono precipitosi non concedono il tempo di prendere decisioni in termini strettamente economici, ma sono dedicati alle scelte dettate da regole deontologiche e legislative. L’eccezionalità clinica del caso che, con la contemporanea necessità di una repentina decisione terapeutica, ha sottoposto il medico alla dissonanza tra “una vita da salvare” e le “linee guida”.

La decisione del fare è animata dalla conoscenza dei valori etici di riferimento, quello che deve essere salvaguardato è il principio di dignità della persona nel rispetto della giustizia commutativa e distributiva. La disponibilità di posti letto in rianimazione può essere una domanda lecita quando fatta prima intraprendere una rianimazione? In una condizione di estrema eccezionalità in cui è noto essere molto improbabile il buon esito della terapia, quello che spinge il medico in quanto uomo ad agire è la sensazione di impotenza nei confronti dell’evento più temuto come la morte e il tentare comunque tutto il possibile per salvare una vita [7].

I problemi organizzativi come la mancanza di posti letto in rianimazione, la contemporaneità di un’altra situazione di emergenza nello stesso reparto, sono spesso presenti e rientrano nella valutazione delle circostanze delle scelte decisionali. Il giudizio morale dell’atto è poco influenzato dalla disponibilità o meno dei posti letto in rianimazione, mentre è molto influenzato dalla presenza contemporanea di un’altra emergenza che richieda la rianimazione per un paziente con una possibilità di sopravvivenza più elevata. Nel caso descritto non si sono verificate le due circostanze ipotizzate, e la scelta del medico anestesista rianimatore di andare avanti con le manovre ha portato ad una conclusione positiva. Anche nella ipotesi di un esito infausto quello che importa è che la scelta della propria condotta da parte del medico sia improntata a criteri di giustizia, equità e umanità. I parenti, che nelle fasi cruciali della vicenda hanno avuto necessariamente un ruolo marginale avrebbero successivamente potuto ricorrere al giudizio legale nel caso in cui nulla fosse stato fatto per salvare la vita al proprio congiunto. Diverso sarebbe stato il loro atteggiamento di fronte alla perdita del congiunto nonostante le cure. Il comportamento che appare più corretto è quello che adegua ad una scelta equa, consapevole delle risorse a disposizione, delle patologie e delle possibilità terapeutiche, che non sia improntato all’indifferenza né all’accanimento terapeutico, quella via di mezzo che tende ad armonizzare la legge, l’etica, la morale, con una equa distribuzione delle risorse anche se scarse.

Bibliografia

1) Levaggi Seminari di Economia Pubblica Università Cattolica del Sacro Cuore aula MEP 20.03.2003

2) Sito internet: http://www.omceomb.it/news/leggi_area.asp?ART_ID=1898&MEC_ID=183&MEC_IDFiglie=0

3) L. Palazzani Per una giusta distribuzione delle risorse Medicina e Morale 1999;3:485-496

4) Sito internet: http://it.wikipedia.org/wiki/Bioetica

5) Sito internet www.dica33.it accesso il 25/11/2003

6) G. Federspil. È davvero possibile servire due padroni? S.I.M.G. 1996;10:5-11

7) J. Hans. Tecnica, medicina ed etica. Prassi del principio responsabilità. Einaudi 1997

 
 
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